Überraschend? Oder vielleicht nicht? Ausgerechnet der Begründer der „Evidenzbasierten Medizin“, David Sackett (1934-2015), betonte eine gegenüber der statistischen Studienlage durchaus gleichberechtigte Bedeutung der „individuellen klinischen Expertise“ des Behandlers. Berührungspunkte seiner Ausführung zur individuellen klinischen Expertise mit dem von mir diskutierten Begriff der Heilkunst sind weder beabsichtig noch zufällig (siehe „Homöopathie und die verlorene Kunst„, HK 2/2019).
Angesichts einer schon vor 25 Jahren einseitigen Rezeption seiner Ideen stellte Sackett mit dem folgend zitierten Artikel „Evidence based medicine: what it is and what it isn’t“ richtig, dass evidenzbasierte Medizin keinesfalls ein quasi-mathematisches Orakel zum Treffen medizinischer Entscheidungen ist. EBM vielmehr kann nur verwirklicht werden, indem „die beste verfügbare externe Evidenz“ und „individuelle klinische Expertise“ Hand in Hand gehen, wobei Letztere als dritten Faktor stets auch die Persönlichkeit und Präferenzen des Patienten einzubeziehen hat:
„Die Anwendung evidenzbasierter Medizin bedeutet, individuelle klinische Expertise mit der besten verfügbaren externen Evidenz aus systematischer Forschung zu verbinden. Mit individueller klinischer Expertise meinen wir die Tüchtigkeit und Urteilsfähigkeit, die sich einzelne Kliniker durch klinische Erfahrung und klinische Praxis erwerben. Vermehrte Expertise spiegelt sich auf viele Arten wider, doch besonders in besserer und effizienterer Diagnostik sowie in der besser durchdachten Identifizierung der Dilemmas, Rechte und Präferenzen der einzelnen Patienten und dem mitfühlenden Gebrauch davon beim Treffen klinischer Entscheidungen zu deren Versorgung.“ (Sackett, BMJ 1996, Übersetzung C.C.)
Die Evidenzbasierte Medizin entwickelte sich bekanntlich nicht in diesem Sinne, sondern dahingehend, dass sie die Ergebnisse von Metaanalysen randomisierter klinischer Studien zum vorwiegenden Entscheidungsinstrument medizinischer, aber auch gesundheitspolitischer Entscheidungen adelte. Das war auch bequem, da randomisierte klinische Studien eine Voraussetzung für die Zulassung neuer Arzneisubstanzen sind, in diesem Zusammenhang von den Herstellern finanziert werden müssen und schon daher relativ viele solcher Studien zur Verfügung stehen – wohingehen Metaanalysen eher eine Art von Schreibtischarbeit sind. Der patientenorientierten Seite der von Sackett intendierten medizinischen Praxis wurde weniger Beachtung geschenkt.
Erlauben wir uns einmal überprüfbare Hypothese, dass eine strukturierte Analyse der individuellen Krankengeschichte sogar zuverlässigere Hinweise auf eine voraussichtich hilfreiche Therapie gibt, als eine durch Meta-Analysen erhärtete Evidenz aus randomisierten Studien. Dieser Fragestellung ging der niederländische Psychiater De Jonge nach mit Untersuchungen zur medikamentösen Behandlung depressiver Episoden. Individualisierte Analysen erlauben laut De Jonge weitaus exaktere Prognosen als methodisch sauber erhobene statistische Durchschnittswerte. Denn „Menschen sind keine Kartoffeln“ und jeder Patient mit einer depressiven Störung ist anders. Schön allgemein verständlich schildert de Jonge dies im Interview„Es gibt keine Depressionen“. De Jonge spricht damit nicht gegen Evidenz, er erfasst sie nur anders. Das sehr verbreitete und allzu schematische Verständnis einer Evidenzbasierung, das randomisierte Studien an der Spitze der klinischen Forschung sieht, fordert er allerdings mächtig heraus.
Wieviel mehr werden solche individuellen Faktoren, die bei einer Randomisierung unvermeidlich untergehen, bei wirklich individualisierten Therapieverfahren zum Tragen kommen. Von anderer Seite her auf die gleiche Problematik richtet sich auch der Ansatz der Cognition Based Medicine. Solche Forschungsansätze, die sich auch der in den Sozialwissenschaften eher etablierten qualitativen Forschung zurechnen lassen, wären freilich auf die Gesamtmedizin anzuwenden. „Konventionell“ oder „komplementär/alternativ“ ist da keine Scheidelinie – eher schon kollektiv gegen individuell. De Jonge zeigt, dass eine Forschungsmethodik, die der menschlichen Individualität näher kommt, nicht aus einer „alternativen Ecke“ kommen muss.
Eine völlig andere Art von individualisierter Medizin wäre gleichwohl gesondert zu betrachten – nämlich eine auf das individuelle Genom hin optimierte „Tailored Medicine“. Diese wirft – über die rein medizinischen Aspekte hinaus – nochmals völlig andere anthropologische, wirtschaftliche und sozialmedizinische Fragen auf, die kein Gegenstand dieses Beitrags sind.
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